Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale
                 Ufficio locale   del casellario 
di    	CAGLIARI
Si richiede il rilascio del seguente certificato\visura, ai sensi del D.P.R. 14/11/2003, N. 313 :
GENERALE  ( art. 24  T.U.)            PENALE  ( art. 25  T.U.)            CIVILE   ( art. 26  T.U.) 
 VISURA  (art. 33 T.U.) 	            RICHIESTO DAL DIFENSORE (art.  22 T.U.)
PER USO ELETTORALE  ( art. 29  T.U. )                CARICHI  PENDENTI ( art. 27 T.U. )

Cognome_____________________________________________Nome _______________________________________

Nat_  il ___ /___ /______  in _________________________________________________________________________

(se nato all’estero indicare anche lo Stato)    ____________________________________________________________

Sesso:           maschile	         femminile                Codice fiscale ___________________________________________

Residenza _________________________________________________________________________________________

Tel/Cell. ________________________
     
(indicare  altri  eventuali  dati  che  meglio  identificano  la persona :  paternità, cittadinanza) 

___________________________________________________________________________________________________

      N.ro copie   ______
      Esente dal bollo Euro 16,00 per ………………………………………………………………(indicare la motivazione) (*)
      Esente dal bollo Euro 16,00 e diritti Euro 3,84 per ……………………………………. …. (indicare la motivazione) (*)
      Con  URGENZA  - (da richiedere entro le h.11,00): Euro 3,84 diritti d’urgenza 
Nota Bene: 
1.	il rilascio dell’atto di visura non è subordinato al pagamento di alcun diritto o bollo.
2.	i certificati per USO ADOZIONE sono esenti dal pagamento di bolli e diritti.
	Allego  fotocopia non autenticata del  documento di  riconoscimento oppure
	nel  caso di  esibizione del documento indicare gli estremi:  
	Tipo …………………..…………………………………….  N.ro ………… …………………………   
	rilasciato da:  ………………………………………………	il ……………. ………………………….
								     
Se la richiesta é presentata da un delegato allegare  alla domanda,  oltre alla fotocopia del documento di riconoscimento dell’interessato,  anche il conferimento della delega.
        allego conferimento  delega  (utilizzare il  Modello DELEGA N. 5)  
Se la richiesta é presentata dal  difensore allegare l’autorizzazione del giudice procedente.
        in qualità di difensore allego autorizzazione del giudice procedente  

(data)  ______________________                                        (*)  ____________________________________________
(firma  dell’interessato)
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso … è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
                                                           ( Spazio riservato all’Ufficio)

  Si attesta l’avvenuto pagamento (art.273 e 285 T.U. 30/05/2005 n.115) 

            del diritto di certificato      
                                                                                                                                       
            diritto d’urgenza                                                                                        
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